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¿Cuando debo usar un Cpap o un Bpap?

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¿En qué consiste la Ventilación Mecánica no invasiva?

Tanto el CPAP como el BiPAP son sistemas de ventilación mecánica no invasivos (no utilizan tubos endotraqueales ni traqueostomía) que se basan en la creación de un flujo de aire que genera una presión intratorácica positiva.

Muchas veces hemos escuchado el término de Ventilación Mecánica y con el apellido de Invasiva o No Invasiva. ¿En qué consiste?. La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) es un procedimiento que utiliza unos aparatos que proporcionan un flujo de aire desde el exterior ayudando con la función ventilatoria del paciente, sin alterar su vía aérea superior como ocurre con la traqueotomía.

El flujo de aire que entregan desde el exterior ingresa al sistema respiratorio del paciente mediante una presión positiva a través de una máscara facial, ya sea nasal, oral o ambas.

Son múltiples las indicaciones para una VMNI tanto en forma aguda como crónica y van desde agudizaciones de EPOC, edema agudo del pulmón, enfermedades neuromusculares, pacientes inmunodeprimmidos.

El término BiPAP es utilizado para referirse a un sistema de ventilación mecánica como soporte respiratorio temporal en pacientes con dificultad respiratoria. Las verdaderas siglas son BPAP, del inglés Bilevel Positive Airway Pressure. En español se conoce como Presión Positiva de Vía Aérea de dos Niveles o Sistema de Bipresión Positiva, aunque también se utiliza generalmente el acrónimo BiPAP.

El Bipap genera dos niveles diferentes de presión intratorácica, un nivel de presión durante la espiración (EPAP – Presión Positiva Espiratoria) y otro nivel de presión durante la inspiración (IPAP – Presión Positiva Inspiratoria). La presión de aire positiva permite mantener las vías aéreas abiertas facilitando la respiración y es ejercida a través de una máscara que se coloca sobre la nariz y/o boca del paciente.

Cpap es un sistema de ventilación mecánica con presión positiva continua (CPAP – Continuous Positive Airway Pressure). Cuándo se utiliza un sistema CPAP, al mantener una presión continua, el paciente tiene que exhalar en contra de la presión extra que ejerce el aparato, lo que no es adecuado para todos los pacientes, por ejemplo en aquellos con trastornos neuromusculares. Este inconveniente es eliminado en los sistemas BiPAP que permiten establecer dos presiones diferentes e independientes, una para la inhalación y otra para la exhalación. Esta configuración dual hace posible también que el volumen de aire inhalado y exhalado pueda ser mayor.

CPAP o BPAP ¿cuál sistema es mejor?

La elección de un sistema u otro como VMNI depende del tipo de falla respiratoria del paciente:

La falla respiratoria, de acuerdo a su causa, pueden ser categorizadas en:

1. Hipoxemia

2. Hipercapnia

  • Tipo 1. Hipoxemia Falla en la oxigenación: relacionada con dificultad en la difusión de O2 desde los alvéolos pulmonares al torrente sanguíneo en la circulación pulmonar.  
  • Tipo 2. Hipercapnica. Falla en la ventilación: relacionada con dificultad en el movimiento de aire hacia y desde los pulmones. Caracterizada por un aumento en los niveles de CO2 arterial, generalmente a causa de una inadecuada ventilación espontánea producto de:
    • disminución respiratoria
    • aumento en el trabajo respiratorio
    • problemas con la conducción en la vía aérea

Algunos ejemplos:

Una vez conocida la causa subyacente, es posible elegir el sistema de VMNI :

CPAP:

Proporciona una sola medida de presión seleccionada que ingresa a la vía aérea del paciente a través de una máscara durante el ciclo respiratorio.

Por ejemplo: Suplir al paciente con una presión de inspiración de 10cm H2O a través de una máscara.

A medida que el paciente inhala, esta presión adicional que fluye a través de la máscara "sellada" a la cara del paciente, ayudará con la inspiración (es decir, disminuirá su trabajo de respiración o WOB) El aumento de presión en la máscara fluirá a lo largo de las vías respiratorias hasta los alvéolos. Esto llenará los alvéolos que, de lo contrario, podrían colapsarse parcialmente, aumentando con ello el área de superficie disponible para el intercambio de gases.

Durante la espiración, todavía habrá una presión de 10 cmH2O en la máscara del paciente. El paciente ahora exhala contra la resistencia ejercida por esta presión. La presión positiva ahora "mantendrá" esos alvéolos abiertos al final de la espiración, aumentando el tiempo disponible para el intercambio de gases. Esta Presión Positiva también es conocida como Presión Espiratoria Final Positiva (PEEP por sus siglas en ingles Positive End Expiratory Pressure).
entonces CPAP = PEEP.

BiPAP

Es un sistema que selecciona presiones diferentes:

  • Una para Inspiración (IPAP)
  • Otra para espiración (EPAP)

Esta modalidad de VMNI hace que la persona se adapte mejor al sistema de VMNI y proporciona los beneficios de CPAP con el beneficio adicional de un mayor apoyo durante la inspiración. Esta presión extra, sobre la presión establecida para CPAP se llama Presión de Soporte . Por ejemplo, si el médico seleccionara IPAP = 15 y EPAP = 10: En la inspiración, se aplicará una presión de 15 cmH2O a la máscara del paciente. y proporcionará un soporte incrementado a medida que el paciente inhala, disminuyendo su trabajo respiratorio aún más (y por lo tanto disminuye la fatiga muscular y la demanda de oxígeno del miocardio). Esta presión adicional también estimula al paciente a generar un mayor volumen de intercambio ayudando con ello a eliminar el exceso de CO2 desde el torrente sanguíneo.

Al exhalar, habrá una presión menor a 10 cmH2O suministrada a la máscara del paciente. Por lo tanto, será un poco más fácil exhalar para el paciente. Pero todavía habrá una resistencia y una presión al final de la exhalación con los mismos efectos de un CPAP.

Soporte de presión: Como la presión inspiratoria (IPAP) es de 5 cmH2O por encima de la presión espiratoria (EPAP), se dice que el soporte de presión es de 5 cmH2O. Entonces, tenemos: IPAP - EPAP = Soporte de presión (PS) .

Aumentar el soporte de presión ampliando la distancia entre IPAP y EPAP disminuirá el trabajo respiratorio de los pacientes. El aumento de EPAP ayudará a aumentar la concentración arterial de oxígeno del paciente.

En resumen, la selección del mejor modo de VNI depende del tipo de insuficiencia respiratoria experimentada por el paciente.

El uso de Cpap o Bipap representa el tratamiento posterior al diagnóstico de Síndrome de Apnea e Hipoapnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) realizado mediante un estudio de Poligrafía respiratoria o de una Polisomnografía. El estudio de Poligrafía o Polisomnografía con titulación determinará el nivel de aire que necesitará el paciente durante el tratamiento definitivo con Cpap o Bpap en pacientes con SAHOS moderada a severa.

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